資料請求

必要事項を入力の上、【送信】ボタンをクリックし確認画面へお進みください。　　　　　　※［必須］のついた項目は全てご入力ください。

1 入力画面

お名前［必須］ 　例）近鉄 太郎
お名前ふりがな［必須］ 　例）きんてつ たろう
メールアドレス［必須］ 　例）example@k-smile.com
郵便番号 - 　
ご住所［必須］
マンション名・部屋番号など
ご自宅のお電話番号 　例）000-0000-0000
携帯のお電話番号 　例）000-0000-0000
日中ご連絡が取れる連絡先 メール　　　　ご自宅のお電話番号　　　　携帯のお電話番号
ご入居をお考えの方について教えてください
ご入居対象者との関係
  • 本人
  • 配偶者
  • 子
  • 兄弟
  • 親類
  • 友人
  • その他
ご入居対象者の年齢 　歳
ご入居対象者の要介護認定の有無
  • 有り
  • 無し
要介護認定有りの方は要介護状態を教えてください
  • 要支援1
  • 要支援2
  • 要介護1
  • 要介護2
  • 要介護3
  • 要介護4
  • 要介護5
ご入居を検討する際、特に重視されること（複数回答可）
  • 立地条件
  • 入居費用
  • 部屋の大きさ
  • 設備仕様
  • 近隣施設の利便性
  • 医療連携
  • 食事
  • 永住が可能
  • 生活支援サービスの充実
  • 重度の要介護者の対応
ご意見・ご質問

以下の個人情報の取扱いに関する確認事項を必ずお読みください。
内容を確認し、承諾される方は下の 「承諾する」を選択し「確認画面へ」ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いについて

承諾する［必須］